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Reference laboratory supply order requisition

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Dirección de correo electrónico

Street address

Ciudad

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Fecha

General supplies

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Biohazard bags (each)

Formalin bottles, small

Formalin bottles, large

Needles 21G

Needles 22G

Self-adhesive wrap (Coban)

Thin Prep PAP and brushes

Tourniquets (each)

Tubes, Autosep-SST

Tubes, 2.7 mL Blue top sodium citrate

Tubes, Green top sodium heparin

Tubes, Green top lithium heparin

Tubes, Plain red top

Tubes, 3 mL EDTA purple top

Tubes, 6 mL EDTA pink top (blood bank)

Tubes, 2 mL gray top sodium fluoride/potassium oxalate

Urine container, routine (random)

Urine container, clean catch

Vacutainer Holders

Microbiology supplies

Enter the quantities in the fields below.

Aptima device – cervical

Aptima device – urine

Bacterial culturettes (E swabs)

Blood culture bottle, anaerobic, orange

Blood culture bottle, aerobic, green

M4 Viral Transport Media (Viral studies)

Para-Pak stool collection set

Royal blue – EDTA

Royal blue – no additives

Specimen collection container (Hats)

Transport tubes

Urine culture tubes, 4mL gray top

Forms

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Anatomic Pathology forms

Cytology tickets

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Supply Order forms

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