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Preinscripción en línea

Información de visita

Para maternidad, indique la fecha de vencimiento.

Información del médico

Para asegurar la más alta calidad y una atención continua, complete la siguiente información del médico.

Médico que ordena

Médico de atención primaria o médico de familia

Información demográfica del paciente

Para ayudarnos a mantener la seguridad del paciente, indique el nombre legal tal como aparece en una licencia de conducir o tarjeta de identificación emitida por el estado, si está disponible.

Información de contacto del paciente

Información de Contacto en caso de Emergencia

Información del seguro primario

es decir, número de identificación, número de miembro o número de suscriptor
Servicios o beneficios para miembros

Información del titular de la póliza principal

Nota: Para ayudarnos a mantener la seguridad del paciente, indique el nombre legal tal como aparece en una licencia de conducir o tarjeta de identificación emitida por el estado, si está disponible.

Información secundaria del seguro

es decir, número de identificación, número de miembro o número de suscriptor
Servicios o beneficios para miembros

Información secundaria del titular de la póliza

Nota: Para ayudarnos a mantener la seguridad del paciente, indique el nombre legal tal como aparece en una licencia de conducir o tarjeta de identificación emitida por el estado, si está disponible.

Información del padre o tutor legal

(De acuerdo con la fecha de nacimiento ingresada para este paciente, él o ella no tendrá 18 años de edad en el momento de esta visita / procedimiento. Se debe proporcionar información de los padres o tutores legales para los pacientes menores de 18 .)

Nota: Para ayudarnos a mantener la seguridad del paciente, indique el nombre legal tal como aparece en una licencia de conducir o tarjeta de identificación emitida por el estado, si está disponible.

Información sobre compensación laboral

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