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Formulario de solicitud de presupuesto

Un representante de estimación de precios de Baylor Scott & White Health puede ayudarlo a proporcionarle los costos de bolsillo estimados para su atención. Use este formulario para enviarnos un correo electrónico con su información y un representante responderá dentro de dos (2) días hábiles con su estimación.

Información del paciente

¿Tienes seguro médico?

Información del solicitante (si no es paciente)


Al seleccionar "enviar solicitud", confirma que comprende las siguientes declaraciones.

Cualquier información recibida es solo una estimación. El precio estimado se basará en la información que usted y su proveedor compartan con nosotros sobre qué servicios se espera que se realicen. Muchos factores influirán en la cantidad real que se le facturará, incluso si el proveedor considera que es necesario realizar más, menos o diferentes procedimientos de lo esperado originalmente en el momento del servicio.

Cualquier información recibida refleja solo los cargos hospitalarios. No incluye los cargos por los servicios prestados por el médico, cirujano, radiólogo, anestesiólogo, médico de la sala de emergencias u otros proveedores.

If you are insured, prior to your visit, it is important that you contact your insurance company to ensure that the services required are "covered services." In the event that they are not a covered service under your plan, please refer back to our uninsured information.

1Current Procedural Terminology (CPT) Code - A CPT code communicates to payers what medical and surgical procedures and diagnostic services are rendered by your provider and where payment is expected. You can find this on the on the order from your doctor.

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